Décès de Naomi Musenga : un responsable du Samu démissionne à la suite d'un rapport de l'Igas

Pour l'Inspection générale des affaires sociales (Igas), les "réponses non adaptées de l'assistante de régulation médicale (ARM)", qui n'avait pas pris au sérieux de Naomi Musenga ont "conduit à un retard global de prise en charge de près de 2h20".

Dans un rapport présenté le 20 juin, les inspecteurs de l'Igas notent que "tout appel à caractère médical devrait être régulé par un médecin". Or, "la procédure en vigueur au Samu de Strasbourg permettait aux assistants de régulation médicale, dans certains cas, de traiter seuls ce type d'appels", notamment dans les cas où l'ARM jugeait qu'il n'y avait pas d'urgence vitale "avérée ou potentielle ou de besoin de réponse médicale immédiate. [...] Ainsi, il pouvait être proposé à l'appelant de composer lui-même le numéro d'un médecin pendant la journée" dans certains cas.

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Or, ces procédures ne sont ni "conformes aux recommandations de bonnes pratiques de la Haute autorité de Santé", ni "au référentiel de la Société française de médecine d'urgence". Les inspecteurs notent " la nécessité de transférer l'appel à un médecin régulateur de l'aide médicale d'urgence, par exemple dans le cas d'une douleur abdominale", ce qui "n'a pas été fait" par l'opératrice.

Démission du responsable du SAMU

Suite à cette publication, le CHU de Strasbourg a annoncé que son responsable du SAMU démissionnait.

De l'avis de l'Igas, "le non respect de la procédure interne de régulation" par l'opératrice, "à deux reprises, a conduit à un retard de prise en charge adaptée de 2h19" mais "seule une expertise clinique permettrait de mesurer la perte de chance" de survie "afférente à ce délai", indiquent-ils.

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Le 29 décembre 2017, Naomi Musenga est mise en relation une première fois avec le Samu à 11h28, "après avoir échangé avec l'opératrice" des pompiers, et ce transfert d'appel "se fait sur un ton moqueur", poursuit l'Igas. L'assistante de régulation médicale "emploie un ton dur, intimidant et déplacé face à des demandes d'aide réitérées" et ne transfère pas l'appel à un médecin, "bien que deux médecins soient présents". Elle ne pose alors "aucune question permettant d'éclairer l'état clinique de la patiente" et conseille plusieurs fois à la jeune femme d'appeler SOS Médecins, bien qu'elle ait dit "explicitement qu'elle n'était pas en mesure de le faire", détaillent les inspecteurs.

Un proche de Naomi Musenga rappelle le Samu à 12h32, mais "ne mentionne pas l'appel antérieur et appelle d'un autre téléphone, ce qui empêche le rapprochement immédiat des deux appels". "De manière similaire au premier appel", la même assistante de régulation conseille d'appeler SOS médecins et ne recherche pas "les informations qui auraient permis de préciser l'état clinique de la patiente", bien que le ton soit plus approprié.

A 13h47, "une autre assistante de régulation médicale reçoit un appel de SOS Médecins et le transfère au médecin régulateur" déclenchant ainsi l'envoi du service mobile de réanimation, qui arrivera sur place à 13h58, précise le rapport.

avec AFP