Bébés morts à Chambéry : le médecin donne sa version des faits

C'est un document qui offre un nouvel éclairage sur l'enchaînement des événements qui ont conduit à la mort de trois nourrissons, les 6, 7 et 12 décembre. Alors que le parquet de Marseille a ouvert une information judiciaire, Libération (article payant) publie, mardi 7 janvier, un courrier dans lequel le chef de service de néonatalogie de l'hôpital de Chambéry raconte en détail ce qui s'est passé. 

Comment ont été détectées les poches contaminées ? 

Après la mort des trois bébés, la décision est prise de fermer l'unité de réanimation, "pour procéder à une désinfection des locaux et des matériels", relate le docteur Michel Deiber. Les personnels intervenus dans le service sont également examinés pour rechercher d'éventuels staphylocoques.

Mais trois jours après, un autre enfant tombe lui aussi malade. C'est là que les médecins identifient la poche alimentaire à l'origine de la contamination : "Nous avons immédiatement arrêté la poche de perfusion qui était en cours, débuté un traitement par antibiotique large spectre et immunoglobulines et mis en route une réanimation cardio-circulatoire." Le bébé est sauvé.

Les dossiers des petits malades sont alors épluchés et les médecins parviennent au même résultat à chaque fois : "L'état de choc avait débuté dans les deux heures suivant la mise en place d'une poche d'alimentation parentérale et de surcroît, (…) toutes ces poches avaient été fabriquées le même jour (le 28/11/13) par le laboratoire qui nous les fournit depuis huit ans".

Chambéry, seul service touché ? 

L'hôpital signale les faits à l'Agence nationale de sécurité du médicament le 16 décembre. "Ce n'est que le 18 décembre que nous avons reçu du laboratoire fabriquant un avis de retrait des lots des poches d'AP (alimentation parentérale), fabriquées le 28 novembre 2011", précise le docteur Michel Deiber.

A Chambéry, les poches avaient déjà été retirées. Mais ce 28 novembre, 137 poches ont été fabriquées par le laboratoire Marette à Courseulles-sur-Mer (Calvados). Pourtant, "il semble qu'aucune poche n'ait été renvoyée au laboratoire, et qu'aucun effet indésirable n'ait été observé dans les autres unités". Chambéry semble donc être le seul service touché. 

Les poches restantes sont analysées. En plus des trois poches ayant provoqué la mort des nourrissons, six autres sont contaminées, sur les 35 fabriquées le 28 novembre et livrées à Chambéry.

Comment s'est défendu le service ?

Selon le médecin, les autorités chargées de l'enquête ont enquêté sur de possibles "mauvaises pratiques" dans l'utilisation de ces poches. Michel Deiber et son service ont donc dû prouver que rien ne leur était ajouté, et qu'elles étaient "transportées et stockées dans des conditions de sécurité thermique prouvée".

Il a même fallu que la pharmacie fasse des prélèvements bactériologiques sur "les étagères de sa chambre froide à la recherche de bactéries identiques". Les lieux ont été désinfectés et les analyses se sont avérées négatives. 

Le médecin ne s'explique pas l'origine de cette contamination, mais en l'absence de preuves incriminant son service, ce dernier a repris son activité le 20 décembre.